แสดงความคิดเห็นการรับบริการของ รพ.

เมตตา เสียสละ รับผิดชอบ

แบบแสดงความคิดเห็นการรับบริการของโรงพยาบาลบางมูลนาก

(ที่มีเครื่องหมาย * ต้องใส่ข้อมูล)

วันที่ (เลือก) :*

แสดงความคิดเห็นการรับบริการของ รพ. :*

ชื่อ - สกุล :*

ชื่อ

สกุล

ที่อยู่(กรณีท่านแจ้งชื่อที่อยู่จริง รพ. จะแจ้งผลดำเนินการให้ทราบต่อไป) :

บ้านเลขที่ / หมู่ที่ / ตำบลอำเภอจังหวัดรหัสไปรษณีย์เบอร์โทรศัพท์